Den saknande norska C-130J Hercules har nu hittats utspridd kring Kebnekaises sydtopp. Vad som har hänt är ännu för tidigt för någon att uttala sig om, än mindre varför. Fem yrkesmänniskor i vårt grannland är borta och möjligheten att återfinna dem i livet är inte ens teoretiskt efter att ha sett en suddig bild på nyhetskanalerna.
Det är alltid lika jobbigt när det sker dödshaverier för anhöriga och inte minst kolleger och vänner. Det här är nästan samma plats där en svensk Hkp 10 störtade under ett räddningsuppdrag i början av 2000-talet med tre döda som följd.
Förhoppningsvis kommer färddator och bandspelare att återfinnas och kunna ge svar på många frågeställningar. Haveriet förefaller dock att ha haft ett snabbt och dramatiskt förlopp då inga nödsändare aktiverats.
Kontrollerad flygning i marken, controlled flight into terrain, CFIT, är ett begrepp som ofta har varit konsekvensen efter att mycket annat kan ha gått fel, inte minst förlust av situationsmedvetandet som i sin tur kan inträffa av en mängd olika orsaker, tekniska fel eller felgrepp/felhandlingar. Vad som är fallet i detta haveri är haverikommissionens sak att reda ut, det spekulerar jag inte i.
Det finns dock en intressant faktor inblandad i det här fallet och det är vädret. Det är inte dålig sikt, moln och snö jag tänker på utan de fenomen som uppstår i bergsterräng vid kraftiga vindar. Beroende på huruvida luftmassan är stabilt eller labilt skiktat så uppstår vid höga vindhastigheter så kallade lävågor över och efter ett berg. Dessa kan bära ett flygplan lugnt och fint till höga höjder. Segelflygare har varit uppe på över 10 000m i just det här området vid flera tillfällen. Men det är inte vågorna som är farliga i sig, det är de så kallade rotorerna under lävågorna på lägre höjder som är farliga. Beroende på omständigheterna så kan dessa sträcka sig flera kilometer upp i luften bakom ett berg med vertilala vindar på 20-30 meter per sekund. Det är otroligt tutbulent i en sådan rotor och kan innebära att ett flygplan, trots fullt pådrag, sjunker i stället för att stiga för att plötsligt möta uppåtgående vindar av samma styrka med oerhörda påfrestningar på skrov och struktur. Liknande kraftiga vindkantringar sker i åskmoln vilka oftast undviks av luftfarten.
Även ett så stort flygplan som en Hercules kan råka mycket illa ut om det hamnar i en sådan situation. Det som angivits rörande plats och höjd för sista kontakten med det norska flygplanet ligger mitt i ett sådant område.
Utredningen får visa om de här fenomenen har varit en faktor som påverkat förloppet.
Vill även ge en eloge till alla de som deltager i efterforskning och räddningsinsatsen. Ett svårt jobb med stora faror.
Take care out there
Visar inlägg med etikett flygsäkerhet. Visa alla inlägg
Visar inlägg med etikett flygsäkerhet. Visa alla inlägg
lördag 17 mars 2012
torsdag 13 oktober 2011
15 år sedan senaste flygplanshaveriet med dödlig utgång i Flygvapnet
Den 16 oktober 1996 var den ryska flottans nya stolthet Peter den Store ute i östra Östersjön för att genomföra ett antal tester inför leverans. Händelsen bevakades givetvis av västsidan och svenska flygvapnet följde det hela med både fartyg och spaningsviggar.
En rote Viggen från F 15 hade till uppgift att följa och fotodokumentera fartyget. Rotechef var Göran med Petter som tvåa. Efter att Göran passerat fartyget på lägsta höjd och inlett en brant högersväng kolliderade hans flygplan med vattenytan varpå Göran omedelbart omkom. Petter blev vittne till det hela och kunde, efter att ha konstaterat faktum, rapportera haveriet och inleda en jobbig hemflygning till Söderhamn.
Dagen efter kunde dödsfallet definitivt bekräftats då den ryska flottan överlämnade fynd från haveriplatsen. Orsaken bedöms ha varit SD, spatial disorientation, eller sinnesvillor på svenska. I en brant sväng där föraren samtidigt tittar ut, uppåt, bakåt kan sinnena lura föraren att denne inte svänger så brant och därför försöker branta på svängen med fatalt resultat om höjden är låg.
Det här var andra dödshaveriet inom två månader för samma division, i augusti omkom Pontus i en Viggen under enskild övning över bottenhavet, även här tros SD vara inblandad. Divisionen repade sig aldrig, flottiljen var under nedläggning och händelserna blev aldrig tillräckligt bearbetade.
Efter Görans haveri har ingen pilot omkommit i ett flygplan tillhörande Flygvapnet. Däremot har fjorton människor dött i helikopterolyckor inom Försvarsmakten. Ett faktum som sätter svart ram kring flygvapnets flygsäkerhetsarbete och dess dåvarande ledning från stora delar av första decenniet i 2000-talet. Här finns mängder av utredningar och förklaringsmodeller men hur man än vänder och vrider på frågorna så hamnar avsaknaden av en fungerande organisation, en ointresserad ledning och brist på materiel, alltså helikoptrar, i fokus.
Varför har vi då inte haft några haverier med flygplan då? Om sanningen ska fram så har det varit nära några gånger och flera uthopp har gjorts, både frivilliga (nödvändiga) och ofrivilliga men inga dödshaverier har inträffat.
Vi kan konstatera att personalen som handhar materielen, piloter och tekniker håller hög klass, men inte högre än förr. Utbildningen har inte förändrats eller förbättrats nämnvärt de senaste tjugofem åren vad avser pedagogisk kompetens eller krav på elever. Flygplanen är inte tekniskt bättre än tidigare modeller vad avser driftsäkerhet, däremot är förmågan till verkan betydligt högre tack vare modernare vapen och bättre hjälpmedel och förbättrade styrsystem med därtill följande säkrare taktik.
Den stora skillnaden är vilka risker dagens stridsflygning har jämfört med tidigare år. Under kalla kriget accepterade ledningen, med nödvändighet, högre risker för att klara av att leva upp till de krav hotbilden ställde. Dåtidens vapen med åtföljande taktik krävde låga flyghöjder i höga farter i alla väderbetingelser under dygnets tjugofyra timmar, därtill i förbandsuppträdande. Luftstrider jakt mot jakt övades i täta strider med upp till sexton flygplan inblandade. så sent som på nittiotalet slogs man fyra mot fyra. Allt detta krävde sina offer.
Vi ska idag vara tacksamma för att Flygvapnet kan leverera en bra produkt med hög säkerhet, mycket tack vare dess personal. Det farligaste som nu kan ske är att vi försätts i tron att så kommer det att förbli, att nu har vi löst flygsäkerhetsproblemen och nu kommer vi inte att råka riktigt illa ut igen. (Flygsäkerhetsfolket vet att så är inte fallet men grönklädda generaler luras lätt i fällan)
Ingenting kan vara mer fel. Hur vi än vänder på det hela så kommer vi varje dag närmare nästa dödshaveri, förnekar vi det är vi naiva.
Låt oss dock arbeta för att den tiden ska ligga så långt fram som möjligt.
En rote Viggen från F 15 hade till uppgift att följa och fotodokumentera fartyget. Rotechef var Göran med Petter som tvåa. Efter att Göran passerat fartyget på lägsta höjd och inlett en brant högersväng kolliderade hans flygplan med vattenytan varpå Göran omedelbart omkom. Petter blev vittne till det hela och kunde, efter att ha konstaterat faktum, rapportera haveriet och inleda en jobbig hemflygning till Söderhamn.
Dagen efter kunde dödsfallet definitivt bekräftats då den ryska flottan överlämnade fynd från haveriplatsen. Orsaken bedöms ha varit SD, spatial disorientation, eller sinnesvillor på svenska. I en brant sväng där föraren samtidigt tittar ut, uppåt, bakåt kan sinnena lura föraren att denne inte svänger så brant och därför försöker branta på svängen med fatalt resultat om höjden är låg.
Det här var andra dödshaveriet inom två månader för samma division, i augusti omkom Pontus i en Viggen under enskild övning över bottenhavet, även här tros SD vara inblandad. Divisionen repade sig aldrig, flottiljen var under nedläggning och händelserna blev aldrig tillräckligt bearbetade.
Efter Görans haveri har ingen pilot omkommit i ett flygplan tillhörande Flygvapnet. Däremot har fjorton människor dött i helikopterolyckor inom Försvarsmakten. Ett faktum som sätter svart ram kring flygvapnets flygsäkerhetsarbete och dess dåvarande ledning från stora delar av första decenniet i 2000-talet. Här finns mängder av utredningar och förklaringsmodeller men hur man än vänder och vrider på frågorna så hamnar avsaknaden av en fungerande organisation, en ointresserad ledning och brist på materiel, alltså helikoptrar, i fokus.
Varför har vi då inte haft några haverier med flygplan då? Om sanningen ska fram så har det varit nära några gånger och flera uthopp har gjorts, både frivilliga (nödvändiga) och ofrivilliga men inga dödshaverier har inträffat.
Vi kan konstatera att personalen som handhar materielen, piloter och tekniker håller hög klass, men inte högre än förr. Utbildningen har inte förändrats eller förbättrats nämnvärt de senaste tjugofem åren vad avser pedagogisk kompetens eller krav på elever. Flygplanen är inte tekniskt bättre än tidigare modeller vad avser driftsäkerhet, däremot är förmågan till verkan betydligt högre tack vare modernare vapen och bättre hjälpmedel och förbättrade styrsystem med därtill följande säkrare taktik.
Den stora skillnaden är vilka risker dagens stridsflygning har jämfört med tidigare år. Under kalla kriget accepterade ledningen, med nödvändighet, högre risker för att klara av att leva upp till de krav hotbilden ställde. Dåtidens vapen med åtföljande taktik krävde låga flyghöjder i höga farter i alla väderbetingelser under dygnets tjugofyra timmar, därtill i förbandsuppträdande. Luftstrider jakt mot jakt övades i täta strider med upp till sexton flygplan inblandade. så sent som på nittiotalet slogs man fyra mot fyra. Allt detta krävde sina offer.
Vi ska idag vara tacksamma för att Flygvapnet kan leverera en bra produkt med hög säkerhet, mycket tack vare dess personal. Det farligaste som nu kan ske är att vi försätts i tron att så kommer det att förbli, att nu har vi löst flygsäkerhetsproblemen och nu kommer vi inte att råka riktigt illa ut igen. (Flygsäkerhetsfolket vet att så är inte fallet men grönklädda generaler luras lätt i fällan)
Ingenting kan vara mer fel. Hur vi än vänder på det hela så kommer vi varje dag närmare nästa dödshaveri, förnekar vi det är vi naiva.
Låt oss dock arbeta för att den tiden ska ligga så långt fram som möjligt.
lördag 27 augusti 2011
Flygvapenbloggen, ny historia skrivs, en bra sådan....
Det lite extraordinära grepp Flygvapeninspektören Anders Silwer tog då han startade rubricerad blogg kan anses vara vågat av en person inom generalitetet. Det måste ändå konstateras att bloggen blivit en stor framgång då Silwer själv agerar "som en vanlig människa" och dessutom har den goda smaken att reflektera över vad som är bra och dåligt.
Det ämne som verkar vara mest intressant just nu är Flygvapnets kultur och dess säkerhetsmedvetande. Här finns det mängder av stoff att tillgå. Svensk Flyghistorisk Förening,SFF har mängder av information att gräva ur i just dessa frågor, gamla flygsäkerhetsofficerare likaså. Men historia i all ära, Flygvapnet måste kunna se framåt och ta de utmaningar som dyker upp. Ny historia skrivs och blir till erfarenheter som ska tagas tillvara och, mycket viktigt, införlivas med tidigare kunskaper.
Det finns dock risk för en självgodhet in Flygvapnet då man bara ser på sina goda sidor och glömmer de mindre bra. Ska Flygvapnet, och övriga Försvarsmakten, nå framgång behövs en stor portion av ödmjukhet.
Att nu analysera Flygvapnets insats i Libyen är oerhört viktigt då den, så att säga, stämplar formen för kommande insatser.
Dessutom får vi inte glömma de problem vi har inom flera områden där flygstridsledarna fortfarande är en mycket trång sektor,därefter helikoptertekniker.
Det finn områden att jobba på!
Det ämne som verkar vara mest intressant just nu är Flygvapnets kultur och dess säkerhetsmedvetande. Här finns det mängder av stoff att tillgå. Svensk Flyghistorisk Förening,SFF har mängder av information att gräva ur i just dessa frågor, gamla flygsäkerhetsofficerare likaså. Men historia i all ära, Flygvapnet måste kunna se framåt och ta de utmaningar som dyker upp. Ny historia skrivs och blir till erfarenheter som ska tagas tillvara och, mycket viktigt, införlivas med tidigare kunskaper.
Det finns dock risk för en självgodhet in Flygvapnet då man bara ser på sina goda sidor och glömmer de mindre bra. Ska Flygvapnet, och övriga Försvarsmakten, nå framgång behövs en stor portion av ödmjukhet.
Att nu analysera Flygvapnets insats i Libyen är oerhört viktigt då den, så att säga, stämplar formen för kommande insatser.
Dessutom får vi inte glömma de problem vi har inom flera områden där flygstridsledarna fortfarande är en mycket trång sektor,därefter helikoptertekniker.
Det finn områden att jobba på!
fredag 17 juni 2011
Brister i flygsäkerhet eller brister i ledarskap
Brister i ledarskap påverkar onekligen flygsäkerheten på flera nivåer och det är alltid svårt att avgöra var snöbollen började rulla. Efter att ha tagit del av artikeln i BLT angående flygsäkerhetsproblem i den svenska flygvapenkontingenten nere på Cicilien där en tekniker hotades med personalansvarsnämnden för att han påtalat brister som ansågs vara flygsäkerhetshotande vill jag dock göra en liten reflektion.
"Det är lätt att använda "flygsäkerhet" som ett slags "show stopper" där alla ska tvärstanna, böja ner huvudet och andäktigt lyssna på den som larmat".
Med de varnande orden brukar chefer inleda sina utläggningar om flygsäkerhet vilket av de andäktigt lyssnande ska uppfattas som att det är en sanning då chefer alltid har tolkningsföreträde. Ingenting är mer fel. I de flesta fall har den som anmäler misstanke om att det finns en säkerhetsrisk en god förmåga att göra just den bedömningen och måste tas på allvar.
I det aktuella fallet verkar det mera som att ett dåligt ledarskap skapat problem. Ett ledarskap som tjyvläser protokoll från en arbetsplatsträff där det framgår att chefen inte har förtroende från personalen och därefter vidtager former av disciplinära åtgärder.
Samtidigt är det lika vanligt från medarbetare att utropa "förtroendekris" när något går emot. Först kränkt vinner!
Det är inte lätt att vara chef och det är inte lätt att ha chefer som petar och lägger sig i vilken färg på uniformen som får bäras.För bägge parter gäller dock att hantera problemen i rätt forum, flygsäkerhet eller inte.
Det finns dessvärre en oroande trend i hela FM nämligen att börja betrakta misstag som överträdelser och agera efter det och att personer med annan uppfattning och som vågar framföra den plockas på subtila sätt bort.
Det är ett större problem.
"Det är lätt att använda "flygsäkerhet" som ett slags "show stopper" där alla ska tvärstanna, böja ner huvudet och andäktigt lyssna på den som larmat".
Med de varnande orden brukar chefer inleda sina utläggningar om flygsäkerhet vilket av de andäktigt lyssnande ska uppfattas som att det är en sanning då chefer alltid har tolkningsföreträde. Ingenting är mer fel. I de flesta fall har den som anmäler misstanke om att det finns en säkerhetsrisk en god förmåga att göra just den bedömningen och måste tas på allvar.
I det aktuella fallet verkar det mera som att ett dåligt ledarskap skapat problem. Ett ledarskap som tjyvläser protokoll från en arbetsplatsträff där det framgår att chefen inte har förtroende från personalen och därefter vidtager former av disciplinära åtgärder.
Samtidigt är det lika vanligt från medarbetare att utropa "förtroendekris" när något går emot. Först kränkt vinner!
Det är inte lätt att vara chef och det är inte lätt att ha chefer som petar och lägger sig i vilken färg på uniformen som får bäras.För bägge parter gäller dock att hantera problemen i rätt forum, flygsäkerhet eller inte.
Det finns dessvärre en oroande trend i hela FM nämligen att börja betrakta misstag som överträdelser och agera efter det och att personer med annan uppfattning och som vågar framföra den plockas på subtila sätt bort.
Det är ett större problem.
onsdag 8 juni 2011
Fem Gripen är fler än fyra sossar
Dagens politiska uppgörelse rörande Sveriges insats med Gripen i Libyen har ett löjets skimmer över sig. Sossarnas utrikestalesman Urban Ahlin förefaller väldigt nöjd med att Sverige endast ska ha fem Gripen i Libyeninsatsen istället för åtta.
Sossarna verkar tro att det är på det sättet man sätter gränser för insatsen, vilket bottnar i en fundamental okunskap om hur det faktiska läget är.
Då flygplanen normalt opererar i rotar (rote=två flygplan), en eller två rotar samtidigt men förmodligen i olika områden innebär det att det endast finns en reserv att tillgå och att det riskeras att få insatser inställda då det saknas reservflygplan. Alltså en operativ risk som ökar. Därtill en massa serviceflygningar till och från Sverige vilket drar både resurser och kostnader.
Hur korkad får en politiker vara?
Det är inte så att Flygvapnet likt kavalleriet verkar i en stor hop och då fem blir mindre än åtta alltså en mindre insats.
Det här beslutet innebär bara ökad belastning på personal och materiel vilket ökar stressen och därmed risken för misstag.
Ska dessutom den flygande insatsen utökas borde istället fler flygplan tillföras för att säkerställa tillgänglighet.
Sossarna verkar tro att det är på det sättet man sätter gränser för insatsen, vilket bottnar i en fundamental okunskap om hur det faktiska läget är.
Då flygplanen normalt opererar i rotar (rote=två flygplan), en eller två rotar samtidigt men förmodligen i olika områden innebär det att det endast finns en reserv att tillgå och att det riskeras att få insatser inställda då det saknas reservflygplan. Alltså en operativ risk som ökar. Därtill en massa serviceflygningar till och från Sverige vilket drar både resurser och kostnader.
Hur korkad får en politiker vara?
Det är inte så att Flygvapnet likt kavalleriet verkar i en stor hop och då fem blir mindre än åtta alltså en mindre insats.
Det här beslutet innebär bara ökad belastning på personal och materiel vilket ökar stressen och därmed risken för misstag.
Ska dessutom den flygande insatsen utökas borde istället fler flygplan tillföras för att säkerställa tillgänglighet.
söndag 15 maj 2011
Flygvapenbloggen har lättat...
Den av Flygvapeninspektören nyligen skapade "Flygvapenbloggen" börjar få luft under vingarna. Syftet är gott, det inser alla utom möjligen GD Ulf Bengtsson, som den politiskt korrekte han är inte tolerar att någon annan, (läs FVI), lägger sig i den av "creme de la creme" militära elitens fastställda verklighetsbild.
Flygvapenbloggen har nu börjat få intressanta inlägg och kommentarer, det vittnar de senaste dagarnas debatt om flygsäkerhet. Från att från början Flygvapenbloggens inlägg mest liknat vykortstext från semestern har den nu börjat få en djupare och mer intressant innehåll. viljan att kommentera har inledningsvis varit dåligt då misstänksamheten mot vad bloggens syfte egentligen var nu släppt. De kommentarer som skrivs är i stort trovärdiga men förefaller mest skrivna av en mera åldersmogen kategori. Intet ont i det, tvärtom, men det skulle vara tacksamt om även de ynge blandar sig i.
Att Flygvapnet nu har en blogg där kommenterarer välkomnas betyder att dess ledning nu insett att chefer måste tala med folk, inte bara till!
Flygvapenbloggen har nu börjat få intressanta inlägg och kommentarer, det vittnar de senaste dagarnas debatt om flygsäkerhet. Från att från början Flygvapenbloggens inlägg mest liknat vykortstext från semestern har den nu börjat få en djupare och mer intressant innehåll. viljan att kommentera har inledningsvis varit dåligt då misstänksamheten mot vad bloggens syfte egentligen var nu släppt. De kommentarer som skrivs är i stort trovärdiga men förefaller mest skrivna av en mera åldersmogen kategori. Intet ont i det, tvärtom, men det skulle vara tacksamt om även de ynge blandar sig i.
Att Flygvapnet nu har en blogg där kommenterarer välkomnas betyder att dess ledning nu insett att chefer måste tala med folk, inte bara till!
söndag 1 maj 2011
Preliminär utredning om Spitfirehaveri nu släppt.
Haverikommissionen i Norge har i dagarna släppt en preliminärrapport rörande landningshaveriet i Norge med en av Biltemas Spitfires där piloten omkom. Fortfarande finns ingen säker orsak fastställd utan det är egentligen ett antal hypoteser utredningen diskuterar.
Utredningen fortsätter men det är tveksamt om det kan komma fram ytterligare information.
Här nedan följer utdrag ur den preliminära rapporten.
History of the flight
Tynset flyklubb (aero club) had planned to arrange an airshow at Tynset airfield on Sunday 22
August. The Spitfire was hired to take part in the flying display. The 68 year old pilot was regarded
as one of the most experienced airshow pilots in Sweden. He was widely experienced on a number
of different aircraft types, and had accumulated a total of 31,589 flying hours. His experience on
Spitfire was 165 flying hours. A member of the aero club was dedicated as a liaison between the
club and the pilot. He had telephone contact with the pilot a number of times, the last time during a
refueling stop at Hedlanda Airport (ESCN) in Sweden. During these conversations the pilot was
told that the dry grass runway was 900 m long and 30 m wide with an additional approximately 100
m overrun at each end. The runway orientation was 05/23. The pilot also received information that
the runway had new turf on the area west of the centerline and although it was fully usable it might
be slightly softer than the eastern part of the runway.
The pilot took off from Ängelholm Airport (ESTA) at about 1020 hrs. and flew to Hultsfred Airport
(ESSF). After a short ground stop he departed from Hultsfred Airport and made a flyby over
Stockholm before landing at Västerås Airport (ESOW) at 1240 hrs. He then had a three hour ground
stop before departing for Hedlanda. The flight from Hedlanda to Tynset lasted about 25 minutes. It
was the pilot’s first landing at Tynset. He reported 5.5 NM east of the field shortly before 1830 hrs.
There was no air traffic control at the airfield and a club member flying locally was the only person
who communicated with the Spitfire pilot. The Spitfire was observed by a considerable crowd as it
came in approximately 1,500 – 2,000 ft over the field and made a wide right turn. After crossing the
extended centerline east of the field on a south-easterly heading, it made a wide left turn which
brought it on a left hand base and later final for runway 23. The landing gear and flaps were
lowered in the turn to final and the Spitfire flew a slightly curved, stable descending final leg. The
Spitfire crossed the threshold high and continued about 100 m before the throttle was closed and the
airplane was seen to begin the flare. The airplane was about 5 m above the ground, 230 m from
threshold and continued to float in ground effect. Recordings from a video camera located 350 m
from the threshold showed that the aircraft passed 1 m above the ground at a speed of 83 kt. The
Spitfire touched down on the runway on the main wheels 350 m from threshold, still with the tail
wheel about 0.7 m off the ground.
The airplane touched down with the left main wheel 7 m from the left runway edge. It then became
airborne shortly before the tail wheel made firm imprints on the ground 380 m from the threshold.
The Spitfire moved along a straight line towards the left runway edge and the left main wheel
crossed the runway edge 590 m from the threshold. It gradually drifted left into the adjacent barley
field and flipped over onto its back after traveling 95 m through one meter tall crop. Tracks from
the main wheels show signs of braking action, especially outside the runway. Photos and video
recordings show that the rudder was in neutral position during the entire rollout. Photos of the wind
sock indicate that the wind was 5 kt from 255°.
Findings
The rudder, vertical fin and cockpit canopy became crushed during the flip over. The pilot received
fatal injuries when the cockpit hit the ground and he was declared dead when rescue personnel got
access to the cockpit shortly after the accident. An autopsy revealed no evidence that physiological
factors or incapacitation affected the performance of the pilot. A technical examination of the
airplane revealed no evidence of defects or malfunctions on the flight controls, landing gear or
brake system that can explain the accident.
The threshold marking consisted of three red cones on each side, which might be difficult to
observe from the air. Further, the left (old) part of the runway clearly stood out as a runway
compared to the much fresher green part to the right. The actual touch down point might indicate
that the pilot decided to land along the centerline of the old turf section, and thus had to stay within
the edges of a 16.5 m wide runway. These two factors, compared with the limited forward view
from the Spitfire cockpit, might to some extent explain the accident. However, the AIBN has not
yet found a conclusive explanation as to why the pilot landed far inn from the threshold and failed
to keep directional control.
The investigation is ongoing. AIBN will publish a full report when the investigation has been completed.
This is preliminary information, subject to change, and may contain errors. Updated preliminary
information or safety recommendations will be issued at any stage of the investigation if deemed
necessary for air safety
Utredningen fortsätter men det är tveksamt om det kan komma fram ytterligare information.
Här nedan följer utdrag ur den preliminära rapporten.
History of the flight
Tynset flyklubb (aero club) had planned to arrange an airshow at Tynset airfield on Sunday 22
August. The Spitfire was hired to take part in the flying display. The 68 year old pilot was regarded
as one of the most experienced airshow pilots in Sweden. He was widely experienced on a number
of different aircraft types, and had accumulated a total of 31,589 flying hours. His experience on
Spitfire was 165 flying hours. A member of the aero club was dedicated as a liaison between the
club and the pilot. He had telephone contact with the pilot a number of times, the last time during a
refueling stop at Hedlanda Airport (ESCN) in Sweden. During these conversations the pilot was
told that the dry grass runway was 900 m long and 30 m wide with an additional approximately 100
m overrun at each end. The runway orientation was 05/23. The pilot also received information that
the runway had new turf on the area west of the centerline and although it was fully usable it might
be slightly softer than the eastern part of the runway.
The pilot took off from Ängelholm Airport (ESTA) at about 1020 hrs. and flew to Hultsfred Airport
(ESSF). After a short ground stop he departed from Hultsfred Airport and made a flyby over
Stockholm before landing at Västerås Airport (ESOW) at 1240 hrs. He then had a three hour ground
stop before departing for Hedlanda. The flight from Hedlanda to Tynset lasted about 25 minutes. It
was the pilot’s first landing at Tynset. He reported 5.5 NM east of the field shortly before 1830 hrs.
There was no air traffic control at the airfield and a club member flying locally was the only person
who communicated with the Spitfire pilot. The Spitfire was observed by a considerable crowd as it
came in approximately 1,500 – 2,000 ft over the field and made a wide right turn. After crossing the
extended centerline east of the field on a south-easterly heading, it made a wide left turn which
brought it on a left hand base and later final for runway 23. The landing gear and flaps were
lowered in the turn to final and the Spitfire flew a slightly curved, stable descending final leg. The
Spitfire crossed the threshold high and continued about 100 m before the throttle was closed and the
airplane was seen to begin the flare. The airplane was about 5 m above the ground, 230 m from
threshold and continued to float in ground effect. Recordings from a video camera located 350 m
from the threshold showed that the aircraft passed 1 m above the ground at a speed of 83 kt. The
Spitfire touched down on the runway on the main wheels 350 m from threshold, still with the tail
wheel about 0.7 m off the ground.
The airplane touched down with the left main wheel 7 m from the left runway edge. It then became
airborne shortly before the tail wheel made firm imprints on the ground 380 m from the threshold.
The Spitfire moved along a straight line towards the left runway edge and the left main wheel
crossed the runway edge 590 m from the threshold. It gradually drifted left into the adjacent barley
field and flipped over onto its back after traveling 95 m through one meter tall crop. Tracks from
the main wheels show signs of braking action, especially outside the runway. Photos and video
recordings show that the rudder was in neutral position during the entire rollout. Photos of the wind
sock indicate that the wind was 5 kt from 255°.
Findings
The rudder, vertical fin and cockpit canopy became crushed during the flip over. The pilot received
fatal injuries when the cockpit hit the ground and he was declared dead when rescue personnel got
access to the cockpit shortly after the accident. An autopsy revealed no evidence that physiological
factors or incapacitation affected the performance of the pilot. A technical examination of the
airplane revealed no evidence of defects or malfunctions on the flight controls, landing gear or
brake system that can explain the accident.
The threshold marking consisted of three red cones on each side, which might be difficult to
observe from the air. Further, the left (old) part of the runway clearly stood out as a runway
compared to the much fresher green part to the right. The actual touch down point might indicate
that the pilot decided to land along the centerline of the old turf section, and thus had to stay within
the edges of a 16.5 m wide runway. These two factors, compared with the limited forward view
from the Spitfire cockpit, might to some extent explain the accident. However, the AIBN has not
yet found a conclusive explanation as to why the pilot landed far inn from the threshold and failed
to keep directional control.
The investigation is ongoing. AIBN will publish a full report when the investigation has been completed.
This is preliminary information, subject to change, and may contain errors. Updated preliminary
information or safety recommendations will be issued at any stage of the investigation if deemed
necessary for air safety
tisdag 5 april 2011
Flygvapeninspektören kommenterar ÖB handlande vid G-4 haveriet i Afghanistan
Här nedan följer utdrag ur Silwers nyhetsbrev förra veckan där han tar upp sin syn på FM ldningsstruktur och dess brister. Bra att han kommenterar på ett öppet sätt, även en bra analys av den gjorda utredningen.
-Två händelser
Utredningen behandlar två händelser som är lätt att blanda samman. Den första är händelsen
20100427 där en taxning in i en järnkonstruktion gjordes vilket ledde till skadan på TP 102. Den andra händelsen är i maj 2010 då en flygning beordrades till samma flygplats.
detta Utredningsnämnden fick i uppdrag av AF att titta på båda händelserna.
-Min syn på olyckans orsaker Olyckan 20100427 förorsakades till del av att ett förband sattes in i en miljö det inte var utbildat för. En landning och start på flygbasen Marmal i Afghanistan har i stort samma flygoperationella risker som andra flygplatser i världen, med begränsad infrastruktur, där FM opererar med TP 102. Problemet vid olyckan var att förbandet sattes in i en hotmiljö som personalen inte upplevde vara i samklang med de uppgifter förbandet hade enligt TOEM. Kombinationen av denna insats i en hotmiljö, order utanför FOM, missförstånd av delar av ordern, taxningsrutinerna och de omogna banmarkeringarna gjorde att olyckan inträffade. Ingen av dessa faktorer hade enskilt lett till händelsen och en förändring av var och en av dem hade förhindrat olyckan. Slutsatsen av är att teknik, organisation och människa måste vara i samklang för att undvika olyckor. I denna korsväg mellan teknik, organisation och människa finns första linjens chef, divisionschefen, närmast verksamheten. Längre bort från verksamheten finns ledning i flera nivåer. Diskussioner kring ledning, divisionschefen och befälhavarens roller är därför nödvändigt för sammanhanget.
-Ett insatsförsvar
Händelsen på Marmal kan sammanfattas med att den är resultatet av uppgiftsställningar för det insatta insatsförsvaret som genomfördes med målsättningar, bestämmelser och kultur från
invasionsförsvaret.
FM befinner sig i en omvandling till ett insatt insatsförsvar. Huvuddelen av omställningen är
gjord avseende koncept och uppgiftsställningar men arbetet avseende kultur, regelverk och
anvisningar för verksamhetens genomförande har bara börjat. Det går också att uttrycka att det är just så det är beställt av statsmakterna. En inriktning mot ett insatt insatsförsvar 2014 där målsättningar och bestämmelser utarbetas efterhand.
-Grundläggande faktorer för flygsäkerhet
Under de senaste decennierna har öppenheten, kvalitetssystemet och divisionschefens mandat
varit tre grundläggande faktorer som framgångsrikt utnyttjats för att öka verksamhetssäkerheten inom luftfartsområdet:
Öppenheten har gett en bra kultur i den lärande organisation som flygstridskrafterna är och
många haverier och tillbud har stoppas långt innan de blev verklighet. Utredningsnämndens
arbete och självkritik mot systemet är ett exempel på denna öppenhet.
Under åren har ett kvalitetssystem byggts upp för att vidmakthålla den höga flygsäkerheten,
vilket är en förutsättning även för en hög operativ effekt. Regelverken i kvalitetssystemet
behöver dock anpassas till det insatta insatsförsvaret.
Den tredje faktorn har varit divisionschefens roll som första linjens chef i genomförandet av
flygverksamhet. Denna syn kommer av erfarenheterna av flygsäkerhetsarbete under 60-och 70talen
men också av den omfattande delegering som är en förutsättning för ett effektivt luftförsvar.
Divisionschefen blev fokalpunkten både avseende genomförandet av produktionen och
genomförandet av insatserna. Det finns dock ett behov av ett mer dynamiskt förhållningssätt för att fullt ut utnyttja flygstridskrafternas förmågor vid insatser. FM behöver därför utveckla sättet att leda genom att behålla divisionschefens roll som första linjens chef men utveckla synen på hur ansvar tas över mellan chefer på olika nivåer.
Det finns flera aspekter på divisionschefens roll i utredningen. Divisionschefen uppfattade sig
hårt trängd av att genomföra verksamhet som han inte upplevde sig ha rätt förutsättningar för.
Det var helt naturligt eftersom det är en framgångsrik och flygsäkerhetsbefrämjande metod att
låta divisionschefens omdöme och bedömning avgöra i genomförandet. I en försvarsmakt är det dock en förutsättning att det går att ta över ansvar för operativa beslut mellan chefer med olika befogenheter. Detta behöver utvecklas så att divisionschefens roll tydliggörs och när denne ska lämna över till nästa nivå för att fatta vissa beslut. Förfarandet förutsätter att det finns rätt kompetens på de nivåer som tar över ansvaret.
I sammanhanget är det oerhört viktigt att skilja på operativa beslut föranledda av operativa
avväganden och flygoperationella beslut. Det flygoperationella regelverket är mycket tillåtande och de beslut som lämnas över till en högre nivå blir därför nästan uteslutande operativa beslut.
Om denna typ av utvecklade bestämmelser för hur ansvar ska flyttas mellan chefer funnits kunde divisionschefen ha känt sig mer komfortabel i sin roll i genomförandet.
-Behovet av första linjens chefer i verksamheten
En annan aspekt på divisionschefens roll är dennes absoluta förutsättning som starkt bidragande till flygsäkerheten genom sin erfarenhet av ledning av flygtjänst. Vid händelsen på Marmal användes ett s.k. ram-BOF för ledning av verksamheten. Det innebär att divisionschefen inte behövde vara närvarande, eller ta del i planeringen, av ett uppdrag. Denna metod är inte förenlig med den syn på divisionschefens mycket väsentliga roll som första linjens chef och överförare av sin erfarenhet i perspektivet ledning av flygtjänst. Därför bör metoden inte användas vid krävande uppdrag.
Ett liknande resonemang kan föras avseende befälhavaren. Under den genomförda flygningen var nte den med mest erfarenhet befälhavare ombord. Om befälhavaren är den som har mest
erfarenhet och styrmannen framför flygplanet utnyttjas besättningens kapacitet optimalt.
Befälhavarens erfarenhet kan då utnyttjas för överblick istället för framförandet av flygplanet.
-Rutiner
Genomförande av flygverksamhet är komplex. Det är därför viktigt att alla i organisationen är
besjälade av att minska sannolikheten för misstag och felgrepp. De rutiner som finns inom
luftfartsystemet är ett stöd för att undvika olyckor även om ett misstag begåtts på andra ställen i kedjan mellan beslut och genomförande. Jag uppfattar att det inte finns rutiner för att vi ska följa angivna taxningslinjer men om detta hade funnits och dessa följts hade händelsen 20100427 kunnat ha undvikits. Taxningen hade anslutit på taxibanans mittlinje i stället för på kantlinjen.
FMFO analysgrupp lyfter fram detta i sitt arbete och påpekar att rutiner för taxning behöver tas fram i detta avseende. Påpekandet är principiellt viktigt eftersom förbättrade rutiner och detaljer bidrar till att förhindra olyckor i framtiden.
-Ledning
På ett generellt plan är alltid ledningen ansvarig vid en olycka eftersom ledningen både är
ansvarig för genomförandet av verksamhet men också för att ta initiativ och besluta om åtgärder som krävs för att göra en verksamhet säker (utbildningar, anvisningar mm mm).
Det är tydligt i utredningen att de ledningsförhållanden som råder i FM genom t ex
Försvarsmaktens ArbetsOrdning (FM ArbO) bara till delar är kända eftersom de inte relateras till i sin helhet. T ex nämns inte förhållandet att normalförfarandet för insatsverksamhet var
principen ”order bryter uppdrag”, vilken finns återgiven i den FM ArbO som gällde vid olyckan.
Principen innebar att insatschefen kunde ge order till förband för att genomföra insatser om dessa fanns i FM beredskaps-och insatsorder eller verksamheten reglerats genom försvarsmaktsorder. (Principen gäller fortfarande men FM ArbO har en annan beskrivning idag). I ett helhetsperspektiv är inte problemet att principen inte nämns i utredningen utan kunskapen om denna, för flyg-och marinstridskrafternas insatsverksamhet, så väsentliga princip tydligen inte är känd i hela organisationen. FM ArbO är omarbetad och förtydligad två gånger efter olyckan avseende lednings-och lydnadsförhållanden men det krävs en utbildningsinsats över hela linjen för att sprida denna kunskap.
Överbefälhavarens möjligheter till ledning av luftfartsverksamheter diskuteras som en del i
utredningen. I Sverige är överbefälhavaren likställd med generaldirektörerna för de andra
myndigheterna och därmed ansvarig för all verksamhet inom Försvarsmakten. Det är därför
självklart att det ska finnas rutiner och beskrivningar för hur överbefälhavaren, och andra
befattningshavare, delegerar respektive övertar ansvar och befogenheter i alla verksamheter.
Luftfartsområdet ställer särskilda krav eftersom FM är egen luftfartsmyndighet. FM behöver
därför lägga särskild vikt vid hur ansvar och delegeringar regleras mellan chefer inom
luftfartsområdet. Det finns härvid två principer som behöver balanseras mot varandra. Den ena är nödvändigheten av en kommandolinje i Försvarsmakten för att lösa uppgifterna inom väpnad strid och den andra principen är att rätt kunskap finns tillgänglig för att bereda och råda vid beslut. Den struktur som Försvarsmakten har kommit fram till är ett inrättande av en FMFO för att säkerställa kompetens och ansvarig företrädare i verksamheten. Kunskapen om FMFO behöver fördjupas i FM. Det är också nödvändigt att se över var FMFO finns i linjen inom IO 14 så att ansvariga finns där avvägningen mellan uppgifter och resurser sker. Vi håller på att bereda detta inom arbetet med en ny HKV-organisation.
-Mandat, samarbete, förtroende och kommunikation
Det är helt självklart och fundamentalt med bra samarbete mellan insatsledningen och
produktionsledningen i HKV. Det är dock viktigt att skilja på behov av samverkan och kunskap om mandat. Insatsledningen har generellt rätten att utnyttja flygförbanden inom ramen för det regelverk som FMFO utfärdar (FOM). Insatsledningen kan begära avsteg om detta behövs men i händelsen 20100427 gjordes inte detta. Insatsledningens beslut att ge order om att flygplanet skulle starta och landa med släckta lanternor var utanför FOM och därmed utanför mandatet snarare än ett utslag av bristande samarbete.
Oavsett verksamhet så är förtroende genom hela ledningskedjan en grundförutsättning för en
effektiv ledning med god verksamhetssäkerhet. Ledning av flygverksamhet har fysiska
begränsningar eftersom den enda chefsnivån som kan delta i själva genomförandet är första
linjens chefer. Den tillgängliga metoden för att vidmakthålla och skapa djup förståelse för
förutsättningarna är därför genom ömsesidiga besök och deltagande i verksamhet på förband och
i staber. Dessa besök, och en stor omfattning kommunikation, är därför väsentliga faktorer för en säker och effektiv ledning. Den förändringsprocess som FM är inne i nu mot IO 14 ställer än större krav på kommunikation och ömsesidigt deltagande i verksamhet.
-Beredning av beslut och utredningar
En av de grundläggande principerna med att införa en flygoperatör i FM är att ha en samlad
kompetens som kan ta ett ansvar för en specifik verksamhet över hela organisationen. FlygI
ansvar därutöver för myndighetsutövning för militär luftfart. Principen om den samlade
kompetensen är väsentlig för att få en bra beredning av ärenden och kompetens i beslutsfattande.
I den refererade händelsen med en flygning till Marmal då Överbefälhavaren fattade beslut om flygning lämnades principen om en samlad kompetens eftersom beslutet överlämnades till en chef för avdömning då olika delar av högkvarteret hade olika uppfattningar. Det är självklart att den högste chefen alltid ska ha möjlighet att fatta beslut i FM men begreppet avdömning ska användas så restriktivt som möjligt. Avdömning ska generellt inte användas för att fatta riskbeslut utan detta bör ske så att hela stabens samlade kompetens inom ett område kommer till användning innan beslut. Vid den refererade händelsen kontaktades aldrig chefen för ledningsstaben i högkvarteret vilket gjorde att denne aldrig fick möjlighet att använda högkvarterets samlade kompetens i frågan. D v s säkerhetsinspektionen kom aldrig med i beslutsfattandet. Rutiner behöver därför tas fram för hur denna typ av ärenden bereds innan de föreläggs ÖB för beslut.
Utredningsnämndens underlag remissades inte för faktagranskning på en större bredd i
organisationen. Vi behöver därför se över våra rutiner för hur vi handlägger utredningar.
-Olyckans orsaker i ett större perspektiv
Oavsett verksamhet ska högsta möjliga nivå på verksamhetssäkerheten uppnås under lösandet av en uppgift. Flygoperationella och operativa risker ska vägas samman för att nå ett optimum av säkerhet. Vid olyckan 20100427 togs ett antal beslut som ökade den operativa säkerheten
eftersom det minimerade risken för motverkan. Start och landning skedde i mörker och med
släckta lanternor för att minska risken för påskjutning/bekämpning. Åtgärderna ökade samtidigt den flygoperationella risken. Missförståndet mellan besättningen och FTS avseende strålkastare vid taxning ökade den flygoperationella risken ytterligare. Rutiner behöver tas fram så att flygoperationell kompetens används för att fatta beslut som ger minsta totalrisk mot ställd uppgift.
-Fortsättningen
Utredningen, analysgruppens arbete, mina synpunkter samt FSI synpunkter lämnas nu över till SHK. Inom Försvarsmakten finns nu en lista på ett 15-tal punkter som behöver åtgärdas. Cirka 5 av dessa är åtgärdade sedan olyckan medan huvuddelen är påbörjade och några ska påbörjas. De punkter som rör ledningsrutiner kommer att beredas i flygsäkerhetsrådet, där jag är ordförande, och föreslås till ÖB för beslut.
Flygarhälsningar
Anders Silwer
FVI
-Två händelser
Utredningen behandlar två händelser som är lätt att blanda samman. Den första är händelsen
20100427 där en taxning in i en järnkonstruktion gjordes vilket ledde till skadan på TP 102. Den andra händelsen är i maj 2010 då en flygning beordrades till samma flygplats.
detta Utredningsnämnden fick i uppdrag av AF att titta på båda händelserna.
-Min syn på olyckans orsaker Olyckan 20100427 förorsakades till del av att ett förband sattes in i en miljö det inte var utbildat för. En landning och start på flygbasen Marmal i Afghanistan har i stort samma flygoperationella risker som andra flygplatser i världen, med begränsad infrastruktur, där FM opererar med TP 102. Problemet vid olyckan var att förbandet sattes in i en hotmiljö som personalen inte upplevde vara i samklang med de uppgifter förbandet hade enligt TOEM. Kombinationen av denna insats i en hotmiljö, order utanför FOM, missförstånd av delar av ordern, taxningsrutinerna och de omogna banmarkeringarna gjorde att olyckan inträffade. Ingen av dessa faktorer hade enskilt lett till händelsen och en förändring av var och en av dem hade förhindrat olyckan. Slutsatsen av är att teknik, organisation och människa måste vara i samklang för att undvika olyckor. I denna korsväg mellan teknik, organisation och människa finns första linjens chef, divisionschefen, närmast verksamheten. Längre bort från verksamheten finns ledning i flera nivåer. Diskussioner kring ledning, divisionschefen och befälhavarens roller är därför nödvändigt för sammanhanget.
-Ett insatsförsvar
Händelsen på Marmal kan sammanfattas med att den är resultatet av uppgiftsställningar för det insatta insatsförsvaret som genomfördes med målsättningar, bestämmelser och kultur från
invasionsförsvaret.
FM befinner sig i en omvandling till ett insatt insatsförsvar. Huvuddelen av omställningen är
gjord avseende koncept och uppgiftsställningar men arbetet avseende kultur, regelverk och
anvisningar för verksamhetens genomförande har bara börjat. Det går också att uttrycka att det är just så det är beställt av statsmakterna. En inriktning mot ett insatt insatsförsvar 2014 där målsättningar och bestämmelser utarbetas efterhand.
-Grundläggande faktorer för flygsäkerhet
Under de senaste decennierna har öppenheten, kvalitetssystemet och divisionschefens mandat
varit tre grundläggande faktorer som framgångsrikt utnyttjats för att öka verksamhetssäkerheten inom luftfartsområdet:
Öppenheten har gett en bra kultur i den lärande organisation som flygstridskrafterna är och
många haverier och tillbud har stoppas långt innan de blev verklighet. Utredningsnämndens
arbete och självkritik mot systemet är ett exempel på denna öppenhet.
Under åren har ett kvalitetssystem byggts upp för att vidmakthålla den höga flygsäkerheten,
vilket är en förutsättning även för en hög operativ effekt. Regelverken i kvalitetssystemet
behöver dock anpassas till det insatta insatsförsvaret.
Den tredje faktorn har varit divisionschefens roll som första linjens chef i genomförandet av
flygverksamhet. Denna syn kommer av erfarenheterna av flygsäkerhetsarbete under 60-och 70talen
men också av den omfattande delegering som är en förutsättning för ett effektivt luftförsvar.
Divisionschefen blev fokalpunkten både avseende genomförandet av produktionen och
genomförandet av insatserna. Det finns dock ett behov av ett mer dynamiskt förhållningssätt för att fullt ut utnyttja flygstridskrafternas förmågor vid insatser. FM behöver därför utveckla sättet att leda genom att behålla divisionschefens roll som första linjens chef men utveckla synen på hur ansvar tas över mellan chefer på olika nivåer.
Det finns flera aspekter på divisionschefens roll i utredningen. Divisionschefen uppfattade sig
hårt trängd av att genomföra verksamhet som han inte upplevde sig ha rätt förutsättningar för.
Det var helt naturligt eftersom det är en framgångsrik och flygsäkerhetsbefrämjande metod att
låta divisionschefens omdöme och bedömning avgöra i genomförandet. I en försvarsmakt är det dock en förutsättning att det går att ta över ansvar för operativa beslut mellan chefer med olika befogenheter. Detta behöver utvecklas så att divisionschefens roll tydliggörs och när denne ska lämna över till nästa nivå för att fatta vissa beslut. Förfarandet förutsätter att det finns rätt kompetens på de nivåer som tar över ansvaret.
I sammanhanget är det oerhört viktigt att skilja på operativa beslut föranledda av operativa
avväganden och flygoperationella beslut. Det flygoperationella regelverket är mycket tillåtande och de beslut som lämnas över till en högre nivå blir därför nästan uteslutande operativa beslut.
Om denna typ av utvecklade bestämmelser för hur ansvar ska flyttas mellan chefer funnits kunde divisionschefen ha känt sig mer komfortabel i sin roll i genomförandet.
-Behovet av första linjens chefer i verksamheten
En annan aspekt på divisionschefens roll är dennes absoluta förutsättning som starkt bidragande till flygsäkerheten genom sin erfarenhet av ledning av flygtjänst. Vid händelsen på Marmal användes ett s.k. ram-BOF för ledning av verksamheten. Det innebär att divisionschefen inte behövde vara närvarande, eller ta del i planeringen, av ett uppdrag. Denna metod är inte förenlig med den syn på divisionschefens mycket väsentliga roll som första linjens chef och överförare av sin erfarenhet i perspektivet ledning av flygtjänst. Därför bör metoden inte användas vid krävande uppdrag.
Ett liknande resonemang kan föras avseende befälhavaren. Under den genomförda flygningen var nte den med mest erfarenhet befälhavare ombord. Om befälhavaren är den som har mest
erfarenhet och styrmannen framför flygplanet utnyttjas besättningens kapacitet optimalt.
Befälhavarens erfarenhet kan då utnyttjas för överblick istället för framförandet av flygplanet.
-Rutiner
Genomförande av flygverksamhet är komplex. Det är därför viktigt att alla i organisationen är
besjälade av att minska sannolikheten för misstag och felgrepp. De rutiner som finns inom
luftfartsystemet är ett stöd för att undvika olyckor även om ett misstag begåtts på andra ställen i kedjan mellan beslut och genomförande. Jag uppfattar att det inte finns rutiner för att vi ska följa angivna taxningslinjer men om detta hade funnits och dessa följts hade händelsen 20100427 kunnat ha undvikits. Taxningen hade anslutit på taxibanans mittlinje i stället för på kantlinjen.
FMFO analysgrupp lyfter fram detta i sitt arbete och påpekar att rutiner för taxning behöver tas fram i detta avseende. Påpekandet är principiellt viktigt eftersom förbättrade rutiner och detaljer bidrar till att förhindra olyckor i framtiden.
-Ledning
På ett generellt plan är alltid ledningen ansvarig vid en olycka eftersom ledningen både är
ansvarig för genomförandet av verksamhet men också för att ta initiativ och besluta om åtgärder som krävs för att göra en verksamhet säker (utbildningar, anvisningar mm mm).
Det är tydligt i utredningen att de ledningsförhållanden som råder i FM genom t ex
Försvarsmaktens ArbetsOrdning (FM ArbO) bara till delar är kända eftersom de inte relateras till i sin helhet. T ex nämns inte förhållandet att normalförfarandet för insatsverksamhet var
principen ”order bryter uppdrag”, vilken finns återgiven i den FM ArbO som gällde vid olyckan.
Principen innebar att insatschefen kunde ge order till förband för att genomföra insatser om dessa fanns i FM beredskaps-och insatsorder eller verksamheten reglerats genom försvarsmaktsorder. (Principen gäller fortfarande men FM ArbO har en annan beskrivning idag). I ett helhetsperspektiv är inte problemet att principen inte nämns i utredningen utan kunskapen om denna, för flyg-och marinstridskrafternas insatsverksamhet, så väsentliga princip tydligen inte är känd i hela organisationen. FM ArbO är omarbetad och förtydligad två gånger efter olyckan avseende lednings-och lydnadsförhållanden men det krävs en utbildningsinsats över hela linjen för att sprida denna kunskap.
Överbefälhavarens möjligheter till ledning av luftfartsverksamheter diskuteras som en del i
utredningen. I Sverige är överbefälhavaren likställd med generaldirektörerna för de andra
myndigheterna och därmed ansvarig för all verksamhet inom Försvarsmakten. Det är därför
självklart att det ska finnas rutiner och beskrivningar för hur överbefälhavaren, och andra
befattningshavare, delegerar respektive övertar ansvar och befogenheter i alla verksamheter.
Luftfartsområdet ställer särskilda krav eftersom FM är egen luftfartsmyndighet. FM behöver
därför lägga särskild vikt vid hur ansvar och delegeringar regleras mellan chefer inom
luftfartsområdet. Det finns härvid två principer som behöver balanseras mot varandra. Den ena är nödvändigheten av en kommandolinje i Försvarsmakten för att lösa uppgifterna inom väpnad strid och den andra principen är att rätt kunskap finns tillgänglig för att bereda och råda vid beslut. Den struktur som Försvarsmakten har kommit fram till är ett inrättande av en FMFO för att säkerställa kompetens och ansvarig företrädare i verksamheten. Kunskapen om FMFO behöver fördjupas i FM. Det är också nödvändigt att se över var FMFO finns i linjen inom IO 14 så att ansvariga finns där avvägningen mellan uppgifter och resurser sker. Vi håller på att bereda detta inom arbetet med en ny HKV-organisation.
-Mandat, samarbete, förtroende och kommunikation
Det är helt självklart och fundamentalt med bra samarbete mellan insatsledningen och
produktionsledningen i HKV. Det är dock viktigt att skilja på behov av samverkan och kunskap om mandat. Insatsledningen har generellt rätten att utnyttja flygförbanden inom ramen för det regelverk som FMFO utfärdar (FOM). Insatsledningen kan begära avsteg om detta behövs men i händelsen 20100427 gjordes inte detta. Insatsledningens beslut att ge order om att flygplanet skulle starta och landa med släckta lanternor var utanför FOM och därmed utanför mandatet snarare än ett utslag av bristande samarbete.
Oavsett verksamhet så är förtroende genom hela ledningskedjan en grundförutsättning för en
effektiv ledning med god verksamhetssäkerhet. Ledning av flygverksamhet har fysiska
begränsningar eftersom den enda chefsnivån som kan delta i själva genomförandet är första
linjens chefer. Den tillgängliga metoden för att vidmakthålla och skapa djup förståelse för
förutsättningarna är därför genom ömsesidiga besök och deltagande i verksamhet på förband och
i staber. Dessa besök, och en stor omfattning kommunikation, är därför väsentliga faktorer för en säker och effektiv ledning. Den förändringsprocess som FM är inne i nu mot IO 14 ställer än större krav på kommunikation och ömsesidigt deltagande i verksamhet.
-Beredning av beslut och utredningar
En av de grundläggande principerna med att införa en flygoperatör i FM är att ha en samlad
kompetens som kan ta ett ansvar för en specifik verksamhet över hela organisationen. FlygI
ansvar därutöver för myndighetsutövning för militär luftfart. Principen om den samlade
kompetensen är väsentlig för att få en bra beredning av ärenden och kompetens i beslutsfattande.
I den refererade händelsen med en flygning till Marmal då Överbefälhavaren fattade beslut om flygning lämnades principen om en samlad kompetens eftersom beslutet överlämnades till en chef för avdömning då olika delar av högkvarteret hade olika uppfattningar. Det är självklart att den högste chefen alltid ska ha möjlighet att fatta beslut i FM men begreppet avdömning ska användas så restriktivt som möjligt. Avdömning ska generellt inte användas för att fatta riskbeslut utan detta bör ske så att hela stabens samlade kompetens inom ett område kommer till användning innan beslut. Vid den refererade händelsen kontaktades aldrig chefen för ledningsstaben i högkvarteret vilket gjorde att denne aldrig fick möjlighet att använda högkvarterets samlade kompetens i frågan. D v s säkerhetsinspektionen kom aldrig med i beslutsfattandet. Rutiner behöver därför tas fram för hur denna typ av ärenden bereds innan de föreläggs ÖB för beslut.
Utredningsnämndens underlag remissades inte för faktagranskning på en större bredd i
organisationen. Vi behöver därför se över våra rutiner för hur vi handlägger utredningar.
-Olyckans orsaker i ett större perspektiv
Oavsett verksamhet ska högsta möjliga nivå på verksamhetssäkerheten uppnås under lösandet av en uppgift. Flygoperationella och operativa risker ska vägas samman för att nå ett optimum av säkerhet. Vid olyckan 20100427 togs ett antal beslut som ökade den operativa säkerheten
eftersom det minimerade risken för motverkan. Start och landning skedde i mörker och med
släckta lanternor för att minska risken för påskjutning/bekämpning. Åtgärderna ökade samtidigt den flygoperationella risken. Missförståndet mellan besättningen och FTS avseende strålkastare vid taxning ökade den flygoperationella risken ytterligare. Rutiner behöver tas fram så att flygoperationell kompetens används för att fatta beslut som ger minsta totalrisk mot ställd uppgift.
-Fortsättningen
Utredningen, analysgruppens arbete, mina synpunkter samt FSI synpunkter lämnas nu över till SHK. Inom Försvarsmakten finns nu en lista på ett 15-tal punkter som behöver åtgärdas. Cirka 5 av dessa är åtgärdade sedan olyckan medan huvuddelen är påbörjade och några ska påbörjas. De punkter som rör ledningsrutiner kommer att beredas i flygsäkerhetsrådet, där jag är ordförande, och föreslås till ÖB för beslut.
Flygarhälsningar
Anders Silwer
FVI
onsdag 26 januari 2011
Kapplöpning om G4-utredningen.
Det förefaller som att fördröjandet av redovisningen rörande utredningen om FM flygningar till Afghanistan med åtföljande kollision med ett hinder med en Gulfstream G4 nu inte längre kan lyckas. Utredaren verkar ha tröttnat på de inblandade befattningshavares krav på att skriva om, stryka och begära remissrundor.
Några av de inblandade när nog förhoppningen att hinna komma undan med att byta jobb innan utredningen kommer upp i dagsljuset.
Vi får se om de hinner.
Några av de inblandade när nog förhoppningen att hinna komma undan med att byta jobb innan utredningen kommer upp i dagsljuset.
Vi får se om de hinner.
onsdag 12 januari 2011
Polenhaveriet med onykter flygvapenchef i cockpit
Haveriet med det polska presidentplanet där stora delar av polens ledningsskikt, inklusive presidenten med fru, omkom, berodde till stor del på att presidenten själv hade beordrat befälhavaren att landa. Som "hjälp" skickade han fram en alkoholpåverkad flygvapenchef in i cockpit, detta enligt den nu släppta ryska haverirapporten.
Allt detta är så långt man komma komma från modern flygsäkerhetstänkande kan man tycka. En gissning är att det har med gammal öststatskultur att göra där order är order, oavsett hur korkad den än är.
Ett sådant översitteri skulle aldrig kunna inträffa i ett land som exempelvis Sverige, alltså att högre okunniga chefer lägger sig i en flygbefälhavares beslut under flygning.
För övrigt så väntar vi med spänning på den nu färdiga utredning om tillbudet i Afghanistan med det svenska regeringsplanet, med ÖB som passagerare, vilken nu lär vara färdig men hamnat i en ny remissrunda i en trängre krets.
Allt detta är så långt man komma komma från modern flygsäkerhetstänkande kan man tycka. En gissning är att det har med gammal öststatskultur att göra där order är order, oavsett hur korkad den än är.
Ett sådant översitteri skulle aldrig kunna inträffa i ett land som exempelvis Sverige, alltså att högre okunniga chefer lägger sig i en flygbefälhavares beslut under flygning.
För övrigt så väntar vi med spänning på den nu färdiga utredning om tillbudet i Afghanistan med det svenska regeringsplanet, med ÖB som passagerare, vilken nu lär vara färdig men hamnat i en ny remissrunda i en trängre krets.
fredag 10 december 2010
Avbryt planerna på svenska helikoptrar till Afghanistan!
När debatten om svenskt styrkebidrag till Afghanistan, Mazar e Sharif, i form av helikoptrar var som livligast för några år sedan var det främst medevac-förmåga som efterfrågades. När så beslutet togs att förstärka ISAF-styrkan med modifierade Hkp 10 var det just med detta syfte i åtanke.
Under de år det nu strulat med modifieringen av dessa helikoptrar och svårigheterna att få till stånd lämpliga utbildningar till besättningarna har mycket hänt i Afghanistan beträffande just helikoptrar och hotbilden i övrigt.
Förutom att norrmännen flyger några Bell 212, med stöd av svenska tekniker, så har den amerikanska 10 Bergsdivisionen tillförts norra delen av landet. Det innebär att det idag finns ett sextiotal Black-Hawk helikoptrar i Marmal, flygplatsen i omedelbar närhet av Mazar e Sharif.
De räddningsinsatser som skett under det senaste åren har utförts av dessa helikoptrar, inklusive understöd till svensk/finska förband. Black-Hawk används även till trupptransport och närskydd vid olika operationer vilket kraftigt eliminerat risken för IED bomber och eldöverfall.
Marktrupperna i området, bland annat svenskarna, är mycket nöjda med detta förhållande och ser egentligen nu inget behov av svenska helikoptrar i området.
Tvärtom kan det innebära en försvagning då de svenska besättningarna ännu inte har fått den träning de behöver och kommer ej heller hinna få innan den planerade ombaseringen sker i vår. Därtill är helikoptern inte lämpad för det klimat den ska verka i. Den är helt enkelt för svag!
Förutom de brister som finns hos de svenska besättningarna rent flygsäkerhetsmässigt så finns det ej heller någon operativ erfarenhet att genomföra taktiska transporter på det sätt som krävs i stark hotmiljö. Därmed ökar risken för både marktrupper och de flygande besättningarna.
Något utrymme för övningsflygningar i området finns knappt varför även den operativa förmågan behöver övas före avresa, vilket inte hinns med vilket även besättningarna är medvetna om.
Det klokaste nu är att abortera hela HU 01, helikoptermissionen, och använda den kapaciteten i NBG 11 istället. Att driva igenom ett beslut, som var rätt när det togs, enbart av politiska skäl är inte bara oklokt, det är i högsta grad ansvarslöst.
Under de år det nu strulat med modifieringen av dessa helikoptrar och svårigheterna att få till stånd lämpliga utbildningar till besättningarna har mycket hänt i Afghanistan beträffande just helikoptrar och hotbilden i övrigt.
Förutom att norrmännen flyger några Bell 212, med stöd av svenska tekniker, så har den amerikanska 10 Bergsdivisionen tillförts norra delen av landet. Det innebär att det idag finns ett sextiotal Black-Hawk helikoptrar i Marmal, flygplatsen i omedelbar närhet av Mazar e Sharif.
De räddningsinsatser som skett under det senaste åren har utförts av dessa helikoptrar, inklusive understöd till svensk/finska förband. Black-Hawk används även till trupptransport och närskydd vid olika operationer vilket kraftigt eliminerat risken för IED bomber och eldöverfall.
Marktrupperna i området, bland annat svenskarna, är mycket nöjda med detta förhållande och ser egentligen nu inget behov av svenska helikoptrar i området.
Tvärtom kan det innebära en försvagning då de svenska besättningarna ännu inte har fått den träning de behöver och kommer ej heller hinna få innan den planerade ombaseringen sker i vår. Därtill är helikoptern inte lämpad för det klimat den ska verka i. Den är helt enkelt för svag!
Förutom de brister som finns hos de svenska besättningarna rent flygsäkerhetsmässigt så finns det ej heller någon operativ erfarenhet att genomföra taktiska transporter på det sätt som krävs i stark hotmiljö. Därmed ökar risken för både marktrupper och de flygande besättningarna.
Något utrymme för övningsflygningar i området finns knappt varför även den operativa förmågan behöver övas före avresa, vilket inte hinns med vilket även besättningarna är medvetna om.
Det klokaste nu är att abortera hela HU 01, helikoptermissionen, och använda den kapaciteten i NBG 11 istället. Att driva igenom ett beslut, som var rätt när det togs, enbart av politiska skäl är inte bara oklokt, det är i högsta grad ansvarslöst.
tisdag 7 december 2010
C INS, ingen vän av flygburen förmåga
På Brännpunkt i dagens SvD tar Allan Widman (Fp) och Mikael Oscarsson (KD) upp frågan om den uteblivna TAUV (taktiskt obemannat spaningsflyg) till de svenska styrkorna i Afghanistan.
Från början var avsikten att hyra in ett utländskt alternativ i väntan på den av SAAB offererade TUAV, för cirka 500 miljoner kronor. Den leveransen avses slutlevereras under fjärde kvartalet 2011.
Det utländska inlånet avsågs komma i bruk redan 2010 men har nu bromsats av FM själva och då främst ChefenInsats, Anders Lindström ,en ytterst märklig handling. Han anför rättsliga hinder och det inför Försvarsutskottet trots att andra länder såsom Tyskland , Kanada, Nederländerna och Australien, med samma folkrättslagar som Sverige, använder dessa inhyrda TUAV
Widman och Oscarsson skriver:
De egentliga skälen hänger istället samman med industriella intressen och Försvarsmaktens självbild. Om en tillfällig inhyrning visar sig effektiv och billig kommer någon snart att fråga varför vi ska anskaffa, modifiera och operera egna farkoster?
Från början var avsikten att hyra in ett utländskt alternativ i väntan på den av SAAB offererade TUAV, för cirka 500 miljoner kronor. Den leveransen avses slutlevereras under fjärde kvartalet 2011.
Det utländska inlånet avsågs komma i bruk redan 2010 men har nu bromsats av FM själva och då främst ChefenInsats, Anders Lindström ,en ytterst märklig handling. Han anför rättsliga hinder och det inför Försvarsutskottet trots att andra länder såsom Tyskland , Kanada, Nederländerna och Australien, med samma folkrättslagar som Sverige, använder dessa inhyrda TUAV
Widman och Oscarsson skriver:
De egentliga skälen hänger istället samman med industriella intressen och Försvarsmaktens självbild. Om en tillfällig inhyrning visar sig effektiv och billig kommer någon snart att fråga varför vi ska anskaffa, modifiera och operera egna farkoster?
Nu spelar man med svenska soldaters säkerhet. Anders Lindström borde nu förklara sig, inför sina soldater, varför han skapar en större risk för dem genom sitt handlande.
En misstanke, grundad från katastrofaffären om ledningscentralen i Enköping där flera generaler visade sig sitta i styrelser till höger och vänster, är att Lindström med flera har egna industriella intressen och där det, i vanlig ordning, finns en dold agenda.
Widman och Oscarsson skriver också att man som ytterst ansvarig för att sända svenska soldater på riskfyllda uppdrag inte kan acceptera ett sådant handlande.
Då kanske det är dags för politikerna att just börja ta det ansvaret, inte bara skriva insändare i tidningar.
En misstanke, grundad från katastrofaffären om ledningscentralen i Enköping där flera generaler visade sig sitta i styrelser till höger och vänster, är att Lindström med flera har egna industriella intressen och där det, i vanlig ordning, finns en dold agenda.
Widman och Oscarsson skriver också att man som ytterst ansvarig för att sända svenska soldater på riskfyllda uppdrag inte kan acceptera ett sådant handlande.
Då kanske det är dags för politikerna att just börja ta det ansvaret, inte bara skriva insändare i tidningar.
onsdag 24 november 2010
Regeringsflygplanen är inte för gamla
SVT rapport hade igår ett inslag där statsministern kräver nya flygplan då han anser att de är för gamla, de är från åttiotalet, och måste få nya delar alltför ofta. Uttalandet kommer efter de incidenter som inträffat under det senaste åren i form av rökutveckling i en bandspelare och en felande tryckkabin.
Då kan man fråga sig om det är av oro för flygsäkerheten som Reinfeldt uttalar sig eller är det av omsorg om flygrädda ministrar. Hur kan han, oavsett orsaken till sin oro, då tillåta att regeringen flyger med SAS eller andra civila flygbolag där många flygplan är äldre och med mångfaldet mer gångtimmar än regeringsplanen? Dessutom, hur kan han tillåta att statens anställda flyger världen runt med Herculesflygplanen? En konstruktion från femtiotalet där den äldsta svenska herculesen är från första halvan av sextiotalet.
Om statsministern väntar någon månad så kan han läsa den utredning som nu håller på att färdigställas rörande incidenten i Afghanistan, Marmals flygplats, där man körde in i en avspärrning på taxibanan och slog av noshjulet. ÖB var pasagerare vid tillfället.
Då kommer statsministern att inse att det inte är vare sig flygplanen eller piloterna som är problemet med hanterandet av VIP-flygningar utan något helt annat.
Ett av problemen var ju själv med som passagerare i sistnämnda flygning.
Då kan man fråga sig om det är av oro för flygsäkerheten som Reinfeldt uttalar sig eller är det av omsorg om flygrädda ministrar. Hur kan han, oavsett orsaken till sin oro, då tillåta att regeringen flyger med SAS eller andra civila flygbolag där många flygplan är äldre och med mångfaldet mer gångtimmar än regeringsplanen? Dessutom, hur kan han tillåta att statens anställda flyger världen runt med Herculesflygplanen? En konstruktion från femtiotalet där den äldsta svenska herculesen är från första halvan av sextiotalet.
Om statsministern väntar någon månad så kan han läsa den utredning som nu håller på att färdigställas rörande incidenten i Afghanistan, Marmals flygplats, där man körde in i en avspärrning på taxibanan och slog av noshjulet. ÖB var pasagerare vid tillfället.
Då kommer statsministern att inse att det inte är vare sig flygplanen eller piloterna som är problemet med hanterandet av VIP-flygningar utan något helt annat.
Ett av problemen var ju själv med som passagerare i sistnämnda flygning.
fredag 22 oktober 2010
Flygvapnet hedrar kalla krigets oskyldiga offer.
Flygvapeninspektör Anders Silwer har skrivit en minnesartikel över en av flygvapnets svartaste dagar. dagen då sju oskyldiga människor fick sätta livet till.
Det visar inte bara på en empatisk förmåga utan även en ödmjuk inställning till allvaret i sitt ämbete, något som alltmer kommer att behövas av ledare på hans nivå.
Flygvapnet kommer att hedra med kransnedläggning den 26 oktober.
Här följer artikeln i sin helhet.......
På tisdag den 26 oktober, är det femtio år sedan ett av flygvapnets A 32 Lansen slog ned i en gård i Västmanland och sju personer som vistades på gården omkom. I och med femtioårsdagen av tragedin kommer flygvapnet att hedra de omkomna vid en ceremoni.
Den 26 oktober 1960 fick en A 32 Lansen motorstopp norr om Köping. Föraren lämnade flygplanet med raketstolen och landade oskadd. Flygplanet glidflög därefter cirka 15 kilometer och slog ner i Vikbo gård. På gården fanns ett trösklag som drack förmiddagskaffe. Flygplanet slog sönder stallbyggnaden och fortsatte sedan genom boningshuset varvid sju personer omkom. En tragedi för familjerna och bygden som funnits kvar i mångas minne sedan dess. Nu kommer Flygvapnet att hedra de omkomna genom en kransnedläggning vid gravarna på 50-årsdagen.
Självklart är det viktigt att minnas händelsen med den största empati för alla drabbade. Vi som organisation går alltid vidare efter svåra händelser. Delvis för att vi byter personal på befattningar. För de enskilda personerna som drabbas är det svårare att gå vidare. De drabbade är ju kvar i samma situation; förlusten av de älskade.
Jag har satt mig in i händelsen för 50 år sedan. I haverirapporten framgår att orsaken till haveriet var motorstopp som en följd av att inte bränsle kom fram till motorn. Orsaken var en kombination av för få luftledningar till kroppstankarna, övertankning, monterad fälltank och tryckförhållandena runt kroppstanken vid flygning på låg höjd. Felet var känt från ett haveri året innan med en J 32B men hade inte uppträtt på samma sätt på A 32 A tidigare, trots flera års flygningar. Efter det första, med J 32B, var en åtgärdsplan framtagen. Åtgärderna bestod av en modifiering i alla flygplan 32 Lansens bränslesystem samt en instruktion till föraren att vara extra observant på bränsleförbrukningen efter start på flygplan som inte modifierats. Det förolyckade flygplanet var inte modifierat. Genom åtgärdsplanen ansåg dåtidens chefer att situationen var omhändertagen. Det finns anledning att göra några reflektioner över händelsen.
Den första reflektionen är att de metoder vi har idag för att hantera liknande problem är väsentligt utvecklade. Grunden till dagens syn på flygsäkerhet har vi från vårt DA-system (DriftsstörningsAnmälan). Systemet innebär att alla som ser ett fel inom flygverksamheten skall skriva en DA så att fel uppmärksammas och hanteras systematiskt. Den nästan uteslutande delen av dagens DA är skrivna av de personer som själva gjort fel. Allt för att alla ska lära av varandra. 1964 gav Riksåklagaren sitt stöd till systemet genom att ge domstolarna riktlinjen att dessa DA inte primärt skulle ses som utgångspunkt för åtalsanmälan utan som ett system för att utveckla flygsäkerheten. En andra reflektion är att vi idag hade fattat ett annat beslut avseende fortsatta flygoperationer efter att ett liknande fel hade uppdagats. Restriktionen avseende flygoperationer med flygplanet hade varit mycket stramare, möjligheterna till att få fram fakta mycket större och säkerställandet av de kompletterande åtgärderna för att fortsätta operationerna hade vi ställt högre krav på.
Jag har den allra största respekt för att det var en tragedi som inträffade den där oktoberdagen 1960 på Vikbo gård utanför Köping. Sju personer miste sina liv i en verksamhet som de inte var en del av. 1960-talet var dock en annan tid. De beslut som dåtidens chefer fattade avseende balansen mellan risken för ett haveri och operativ avväganden hade en annan fond än de beslut vi fattar idag. Sommaren 1960 sköts Gary Powers ner i sin U-2 av Sovjetiskt luftvärn och det kalla kriget var riktigt kallt. De överväganden som gjordes av dåtidens chefer var mellan att fortsätta flyga, med iakttagande av uppmärksamhet på bränslesystemet, eller att avbryta flygningarna med hela flottan av 32 Lansen. Det operativa övervägandet kan beskrivas som att det dåvarande attackflyget skulle få väsentligt sänkt operativ förmåga under cirka ett års tid. Under kalla kriget var detta ett beslut som inte fattades. Ett fungerande attackflyg sågs som en av garanterna mot en kustinvasion. När beslutet om handlingsväg efter det första haveriet togs såg sannolikt inte dåtidens chefer framför sig ett ytterligare haveri med den vidd som haveriet i Vikbo hade.
Genom åren har vi inom Flygvapnet mist alldeles för många av våra kamrater. Vi har tidvis varit mentalt förberedda på dessa förluster. När personer som inte själv är en av verksamheten mister sina liv är det en ytterligare dimension. Jag vill uttrycka mitt och Flygvapnets innerliga respekt för att den verksamhet som vi inom Flygvapnet genomförde en oktoberdag 1960 genom ett antal olyckliga omständigheter ledde till att sju personer miste sina liv.
Efter att ha räddat sig i fallskärm fick föraren från haveriet i Vikbo veta att sju personer mist livet. Han uttryckte då: ”Om jag ännu kunde få välja så skulle jag välja att störta med planet och väja för huset.”
Det visar inte bara på en empatisk förmåga utan även en ödmjuk inställning till allvaret i sitt ämbete, något som alltmer kommer att behövas av ledare på hans nivå.
Flygvapnet kommer att hedra med kransnedläggning den 26 oktober.
Här följer artikeln i sin helhet.......
På tisdag den 26 oktober, är det femtio år sedan ett av flygvapnets A 32 Lansen slog ned i en gård i Västmanland och sju personer som vistades på gården omkom. I och med femtioårsdagen av tragedin kommer flygvapnet att hedra de omkomna vid en ceremoni.
Den 26 oktober 1960 fick en A 32 Lansen motorstopp norr om Köping. Föraren lämnade flygplanet med raketstolen och landade oskadd. Flygplanet glidflög därefter cirka 15 kilometer och slog ner i Vikbo gård. På gården fanns ett trösklag som drack förmiddagskaffe. Flygplanet slog sönder stallbyggnaden och fortsatte sedan genom boningshuset varvid sju personer omkom. En tragedi för familjerna och bygden som funnits kvar i mångas minne sedan dess. Nu kommer Flygvapnet att hedra de omkomna genom en kransnedläggning vid gravarna på 50-årsdagen.
Självklart är det viktigt att minnas händelsen med den största empati för alla drabbade. Vi som organisation går alltid vidare efter svåra händelser. Delvis för att vi byter personal på befattningar. För de enskilda personerna som drabbas är det svårare att gå vidare. De drabbade är ju kvar i samma situation; förlusten av de älskade.
Jag har satt mig in i händelsen för 50 år sedan. I haverirapporten framgår att orsaken till haveriet var motorstopp som en följd av att inte bränsle kom fram till motorn. Orsaken var en kombination av för få luftledningar till kroppstankarna, övertankning, monterad fälltank och tryckförhållandena runt kroppstanken vid flygning på låg höjd. Felet var känt från ett haveri året innan med en J 32B men hade inte uppträtt på samma sätt på A 32 A tidigare, trots flera års flygningar. Efter det första, med J 32B, var en åtgärdsplan framtagen. Åtgärderna bestod av en modifiering i alla flygplan 32 Lansens bränslesystem samt en instruktion till föraren att vara extra observant på bränsleförbrukningen efter start på flygplan som inte modifierats. Det förolyckade flygplanet var inte modifierat. Genom åtgärdsplanen ansåg dåtidens chefer att situationen var omhändertagen. Det finns anledning att göra några reflektioner över händelsen.
Den första reflektionen är att de metoder vi har idag för att hantera liknande problem är väsentligt utvecklade. Grunden till dagens syn på flygsäkerhet har vi från vårt DA-system (DriftsstörningsAnmälan). Systemet innebär att alla som ser ett fel inom flygverksamheten skall skriva en DA så att fel uppmärksammas och hanteras systematiskt. Den nästan uteslutande delen av dagens DA är skrivna av de personer som själva gjort fel. Allt för att alla ska lära av varandra. 1964 gav Riksåklagaren sitt stöd till systemet genom att ge domstolarna riktlinjen att dessa DA inte primärt skulle ses som utgångspunkt för åtalsanmälan utan som ett system för att utveckla flygsäkerheten. En andra reflektion är att vi idag hade fattat ett annat beslut avseende fortsatta flygoperationer efter att ett liknande fel hade uppdagats. Restriktionen avseende flygoperationer med flygplanet hade varit mycket stramare, möjligheterna till att få fram fakta mycket större och säkerställandet av de kompletterande åtgärderna för att fortsätta operationerna hade vi ställt högre krav på.
Jag har den allra största respekt för att det var en tragedi som inträffade den där oktoberdagen 1960 på Vikbo gård utanför Köping. Sju personer miste sina liv i en verksamhet som de inte var en del av. 1960-talet var dock en annan tid. De beslut som dåtidens chefer fattade avseende balansen mellan risken för ett haveri och operativ avväganden hade en annan fond än de beslut vi fattar idag. Sommaren 1960 sköts Gary Powers ner i sin U-2 av Sovjetiskt luftvärn och det kalla kriget var riktigt kallt. De överväganden som gjordes av dåtidens chefer var mellan att fortsätta flyga, med iakttagande av uppmärksamhet på bränslesystemet, eller att avbryta flygningarna med hela flottan av 32 Lansen. Det operativa övervägandet kan beskrivas som att det dåvarande attackflyget skulle få väsentligt sänkt operativ förmåga under cirka ett års tid. Under kalla kriget var detta ett beslut som inte fattades. Ett fungerande attackflyg sågs som en av garanterna mot en kustinvasion. När beslutet om handlingsväg efter det första haveriet togs såg sannolikt inte dåtidens chefer framför sig ett ytterligare haveri med den vidd som haveriet i Vikbo hade.
Genom åren har vi inom Flygvapnet mist alldeles för många av våra kamrater. Vi har tidvis varit mentalt förberedda på dessa förluster. När personer som inte själv är en av verksamheten mister sina liv är det en ytterligare dimension. Jag vill uttrycka mitt och Flygvapnets innerliga respekt för att den verksamhet som vi inom Flygvapnet genomförde en oktoberdag 1960 genom ett antal olyckliga omständigheter ledde till att sju personer miste sina liv.
Efter att ha räddat sig i fallskärm fick föraren från haveriet i Vikbo veta att sju personer mist livet. Han uttryckte då: ”Om jag ännu kunde få välja så skulle jag välja att störta med planet och väja för huset.”
måndag 16 augusti 2010
Polisen skall inte utreda sig själva...Försvaret då?
I en delrapport rörande polisens (o)vana att utreda sig själva föreslås nu att dessa utredningar ska ske av utredare som står helt fria från den organisation man utreder. En självklarhet måhända men inom FM är detta inte alls självklart. Även om SHK sedan många år är självständiga och kan, efter vissa normer,både initiera utredningar eller att be FM göra en egen, oftast beroende på vilken tjänsteman på SHK som gör bedömningen, så har förbands och flottiljchefer fått utreda misstag i den egna organisationen och sedan även skriva under utredningen och därmed fastställa den.
En märklighet i just detta är den pågående utredningen, vilken genomföres av just FM, rörande haveriet med FM G 4 på Marmals flygplats i Afghanistan tidigare i år. Där ska nu ÖB höras om sin roll vid planeringen av flygningen. En flygning som vare sig besättning eller högre flygvapenledning sägs ville genomföra med hänsyn till oklara förutsättningar men där det finns misstanke om att ÖB använde sig av "polsk befälsföring", alltså körde över de operativt kunniga.
Hur det är med en saken får utredningen visa men det hade sett betydligt bättre ut om SHK hade tagit den utredningen. Oavsett hur bra utredningen genomföres så kommer man aldrig ifrån misstankar om jäv och interna påtryckningar.
En märklighet i just detta är den pågående utredningen, vilken genomföres av just FM, rörande haveriet med FM G 4 på Marmals flygplats i Afghanistan tidigare i år. Där ska nu ÖB höras om sin roll vid planeringen av flygningen. En flygning som vare sig besättning eller högre flygvapenledning sägs ville genomföra med hänsyn till oklara förutsättningar men där det finns misstanke om att ÖB använde sig av "polsk befälsföring", alltså körde över de operativt kunniga.
Hur det är med en saken får utredningen visa men det hade sett betydligt bättre ut om SHK hade tagit den utredningen. Oavsett hur bra utredningen genomföres så kommer man aldrig ifrån misstankar om jäv och interna påtryckningar.
tisdag 13 juli 2010
Riksåklagaren hotar flygvapnets flygsäkerhetsarbete
Riksåklagare Christer Pettersson är idag kritisk mot FM sätt att hantera dödsskjutningarna av svenska officerare i Afghanistan tidigare i år. Han anser att erfarna kriminalare skulle vara de första på plats. FM valde, helt riktigt, att skicka sin egen undersökningsgrupp.Petterssons motiv är att direkt kunna påbörja en brottsutredning syftande till att leta syndabockar.
Skulle våra svenska soldater leva med oket att så fort något händer i en stridssituation bli utsatta för brottsmisstanke lär det inte finnas många frivilliga i framtiden. Ett sådant perspektiv skapar bara svårigheter att få fram vad som hänt för att förhindra att samma sak sker igen.
Vid militära flyghaverier i sverige låter polisen utredarna vara ifred till ett resultat föreligger då man kan syna haveriet utifrån ett rättsligt perspektiv. Redan på sextiotalet angav dåvarande riksåklagaren tonen då han meddelade att det skulle komma att bli svårt att förbättra flygsäkerheten om polisen lade näsan i blöt i haveriutredningar genom att leta syndabockar.
Skulle Pettersson få igenom det han är ute efter, nämligen klarare regler, vilket i hans tolkning skulle innebära att den förste som dök upp på en flygdivision efter ett haveri var en kriminalare, skulle vi snabbt backa flygsäkerhetsarbetet femtio år.
Här måste FM agera med mod och styrka.
Skulle våra svenska soldater leva med oket att så fort något händer i en stridssituation bli utsatta för brottsmisstanke lär det inte finnas många frivilliga i framtiden. Ett sådant perspektiv skapar bara svårigheter att få fram vad som hänt för att förhindra att samma sak sker igen.
Vid militära flyghaverier i sverige låter polisen utredarna vara ifred till ett resultat föreligger då man kan syna haveriet utifrån ett rättsligt perspektiv. Redan på sextiotalet angav dåvarande riksåklagaren tonen då han meddelade att det skulle komma att bli svårt att förbättra flygsäkerheten om polisen lade näsan i blöt i haveriutredningar genom att leta syndabockar.
Skulle Pettersson få igenom det han är ute efter, nämligen klarare regler, vilket i hans tolkning skulle innebära att den förste som dök upp på en flygdivision efter ett haveri var en kriminalare, skulle vi snabbt backa flygsäkerhetsarbetet femtio år.
Här måste FM agera med mod och styrka.
torsdag 13 maj 2010
Mycket kort "hårig hand" historia
Händelsen inträffade får några år sedan
Ung pilot ska hämta flerstjärnig med fyrsitsig SK 60 från en plats norrut för transport till plats söderut.
Före start konstateras att alternativa landningsplatsen gått ur på grund av väderförsämring. Alternativ krävs alltid vid flygning med fyrsits då räddningssystem saknas.
Ung pilot vill avvakta med start. Flerstjärnig har (naturligtvis) viktigt möte som väntar.
Ung pilot står på sig. Flerstjärnig ringer några samtal.
Ung pilot får besked per telefon från egen chef att det går bra att flyga utan alternativ då vädret är perfekt på planerad landningsplats.
Ung pilot flyger och trestjärnig är nöjd.
Ung pilot vill skriva DA men blir rekommenderad att inte göra så.
Ung pilot har blivit en erfarenhet rikare, flerstjärnig hann till mötet.
Ung pilot vill vara anonym.
Det vill förmodligen flerstjärnig också.
Ung pilot ska hämta flerstjärnig med fyrsitsig SK 60 från en plats norrut för transport till plats söderut.
Före start konstateras att alternativa landningsplatsen gått ur på grund av väderförsämring. Alternativ krävs alltid vid flygning med fyrsits då räddningssystem saknas.
Ung pilot vill avvakta med start. Flerstjärnig har (naturligtvis) viktigt möte som väntar.
Ung pilot står på sig. Flerstjärnig ringer några samtal.
Ung pilot får besked per telefon från egen chef att det går bra att flyga utan alternativ då vädret är perfekt på planerad landningsplats.
Ung pilot flyger och trestjärnig är nöjd.
Ung pilot vill skriva DA men blir rekommenderad att inte göra så.
Ung pilot har blivit en erfarenhet rikare, flerstjärnig hann till mötet.
Ung pilot vill vara anonym.
Det vill förmodligen flerstjärnig också.
lördag 24 april 2010
Gripenpiloter är tillbudsbenägna?
Ungefär så formulerar sig SVT på text-TV idag den 24 april, efter en artikel i Corren. Att påstå att just Gripenpiloter i FV skulle vara mer benägna att göra fler fel än andra piloter är att förenkla det hela. Det är dock klart att antalet brutna klareringar (färdtillstånd) är för höga. Det är tillbud, oftast av ganska ringa karaktär men som lätt kan bli katastrofala, som sker mellan militära flygplan inbördes och mellan militära och civila enheter. Problemet har alltid funnits och det har lagts ner mycket möda på att minska detta. Bland annat genom mer standardiserade förfaranden.
Det är flera orsaker inblandade. Ett är att militära ensitsiga flygplan hanteras till och från sina övningsområden på samma sätt som den kommersiella luftfarten och i samma luftrum.
Flygledningsystemet är till stor del uppbyggt efter tvåpilotsystemet där en pilot flyger och och en sköter radiotrafik och skriver ner givna färdtillstånd. Den militäre piloten har sällan möjlighet till detta utan måste lita på sitt minne och diverse hemmagjorda rutiner typ flytta något index på en kompass eller liknande. Ej heller har han ett system som varnar, om det är rätt inställt, för att en höjd håller på att passeras utan tillstånd. Tekniska hjälpmedel är naturligtvis av ett stort värde men att även ge klareringar vid rätt tidpunkt och i lagom mängd är också viktigt.
En annan faktor är att dagens flygledare har ingen flygutbildning, de har bara sett sin värld från ett håll. förr fick alltid flygledaraspiranterna en viss flygutbildning för att få en större förståelse för piloternas situation.
Ytterligare en faktor är att den militäre piloten måste hoppa mellan två helt olika världar. Han ska flyga som en airliner till och från övningsområdet för att under övningsmomemten flyga som stridspilot med helt andra förutsättningar och regler. Då blir det ibland svårt att byta roll bland annat därför att huvudkoncentrationen ligger på den militära övningsdelen av flygpasset.
Ibland förs det även fram att personalproblem, nedläggningshot etc tar energi från de militära piloterna med minskad kapacitet som följd. Det sistnämnda är, enligt min bedömning, ett litet problem. Dagens piloter är så pass skickliga att de kan eliminera sådant under ett flygpass men det kan givetvis inte helt förbises.
Däremot är den totala arbetsbelastningen tidvis hög och rörig så att förberedelser, och då just de mentala, inte hinns med. Oftast ett omedvetet fenomen.
Men den klart mest framträdande faktorn är för lite flygtid. Det går aldrig att komma ifrån att "övning ger färdighet". Det är lätt att klandra piloterna men då förutsättningarna, vilka givits dessa de senaste tio åren, är så pass urholkade är det helt andra delar i systemet som borde nagelfaras.
Det har vid flera tillfällen framförts att problemet har sin grund i felaktig attityd till flygtjänsten och bristande förståelse för flygsäkerheten. Det är helt riktig!
Det är bara det att det är inte hos piloterna eller dagens flygtjänstledande chefer det brister i attityd och bristande förståelse. Det är tyvärr återigen hos den högre Försvarsmaktsledningen och dess bortprioritering av flygtid som roten till det onda ska sökas.
Det är flera orsaker inblandade. Ett är att militära ensitsiga flygplan hanteras till och från sina övningsområden på samma sätt som den kommersiella luftfarten och i samma luftrum.
Flygledningsystemet är till stor del uppbyggt efter tvåpilotsystemet där en pilot flyger och och en sköter radiotrafik och skriver ner givna färdtillstånd. Den militäre piloten har sällan möjlighet till detta utan måste lita på sitt minne och diverse hemmagjorda rutiner typ flytta något index på en kompass eller liknande. Ej heller har han ett system som varnar, om det är rätt inställt, för att en höjd håller på att passeras utan tillstånd. Tekniska hjälpmedel är naturligtvis av ett stort värde men att även ge klareringar vid rätt tidpunkt och i lagom mängd är också viktigt.
En annan faktor är att dagens flygledare har ingen flygutbildning, de har bara sett sin värld från ett håll. förr fick alltid flygledaraspiranterna en viss flygutbildning för att få en större förståelse för piloternas situation.
Ytterligare en faktor är att den militäre piloten måste hoppa mellan två helt olika världar. Han ska flyga som en airliner till och från övningsområdet för att under övningsmomemten flyga som stridspilot med helt andra förutsättningar och regler. Då blir det ibland svårt att byta roll bland annat därför att huvudkoncentrationen ligger på den militära övningsdelen av flygpasset.
Ibland förs det även fram att personalproblem, nedläggningshot etc tar energi från de militära piloterna med minskad kapacitet som följd. Det sistnämnda är, enligt min bedömning, ett litet problem. Dagens piloter är så pass skickliga att de kan eliminera sådant under ett flygpass men det kan givetvis inte helt förbises.
Däremot är den totala arbetsbelastningen tidvis hög och rörig så att förberedelser, och då just de mentala, inte hinns med. Oftast ett omedvetet fenomen.
Men den klart mest framträdande faktorn är för lite flygtid. Det går aldrig att komma ifrån att "övning ger färdighet". Det är lätt att klandra piloterna men då förutsättningarna, vilka givits dessa de senaste tio åren, är så pass urholkade är det helt andra delar i systemet som borde nagelfaras.
Det har vid flera tillfällen framförts att problemet har sin grund i felaktig attityd till flygtjänsten och bristande förståelse för flygsäkerheten. Det är helt riktig!
Det är bara det att det är inte hos piloterna eller dagens flygtjänstledande chefer det brister i attityd och bristande förståelse. Det är tyvärr återigen hos den högre Försvarsmaktsledningen och dess bortprioritering av flygtid som roten till det onda ska sökas.
söndag 11 april 2010
Föråldrad flygkultur bakom polska haveriet i Ryssland?
Det tragiska flyghaveriet i Ryssland, där Polens president och hans hustru samt stora delar av Polska militärledningen förolyckades,kan ha orsakats av att besättningen gjorde fel. Det påstår flera experter. Att flygplanet var gammalt hade troligtvis ingen direkt påverkan på själva händelsekedjan, möjligen hade ett modernare system kunnat rädda situationen genom bättre varningssystem men det är oklart vilken nivå på utrustning flygplanet hade.
Vad som däremot är typiskt, framförallt i den gamla östkulturen, är att snabbt hänga ut besättningen som ansvariga och skyldiga. Det må så vara att befälhavaren har tagit felaktiga beslut och gjort fatala avsteg, allt för att leverera sina passagerare till rätt ställe.
Frågan man ställer sig då är; Varför det? Svaret ligger nog inte i bristande förmåga hos besättningen. Snarare är det brister i systemet med bakomliggande kultur, regler, praxis och ledning av verksamheten. I det gamla öst uppfostrades piloterna att följa regler och bestämmelser samtidigt som det fanns en praxis att bryta mot desamma om så behövdes. gick det bra var alla nöjda, gick det illa hängde man piloten. Det handlar alltså om ett system som indirekt uppmanade till avvikelser samtidigt som man utåt fördömde dessa.
Utan att veta bakgrunden på de här aktuella piloterna misstänker jag att, i varje fall befälhavaren, har en bakgrund i denna gamla öststatskultur.
Den kommande utredningen kommer förmodligen aldrig att vilja gräva så djupt. Det räcker med piloterna som syndabockar.
En liknande händelse, som hade kunnat få lika förödande konsekvenser inträffade med delar av den svenska utlandsstyrkan i samband med rotation till Afghanistan. Ett inhyrt lågprisbolag från forna sovjet skötte transporten. Vid försök till landning i Mazar e Sharif i dåligt väder underskred piloterna lägsta höjd krafitg, missade banan och genomförde därefter en våghalsig lågflygning och lyckades så småningom landa. Befälhavaren var en äldre pilot med sina rötter i östkulturen.
Händelsen anmäldes av Försvarsmakten till Transportsyrelsen samt en begäran om förklaring sändes till det aktuella bolaget.
Vad svaret blev är inte känt.
Tilägg:
Intressant varför jag får kommentarer på ryska?
Vad som däremot är typiskt, framförallt i den gamla östkulturen, är att snabbt hänga ut besättningen som ansvariga och skyldiga. Det må så vara att befälhavaren har tagit felaktiga beslut och gjort fatala avsteg, allt för att leverera sina passagerare till rätt ställe.
Frågan man ställer sig då är; Varför det? Svaret ligger nog inte i bristande förmåga hos besättningen. Snarare är det brister i systemet med bakomliggande kultur, regler, praxis och ledning av verksamheten. I det gamla öst uppfostrades piloterna att följa regler och bestämmelser samtidigt som det fanns en praxis att bryta mot desamma om så behövdes. gick det bra var alla nöjda, gick det illa hängde man piloten. Det handlar alltså om ett system som indirekt uppmanade till avvikelser samtidigt som man utåt fördömde dessa.
Utan att veta bakgrunden på de här aktuella piloterna misstänker jag att, i varje fall befälhavaren, har en bakgrund i denna gamla öststatskultur.
Den kommande utredningen kommer förmodligen aldrig att vilja gräva så djupt. Det räcker med piloterna som syndabockar.
En liknande händelse, som hade kunnat få lika förödande konsekvenser inträffade med delar av den svenska utlandsstyrkan i samband med rotation till Afghanistan. Ett inhyrt lågprisbolag från forna sovjet skötte transporten. Vid försök till landning i Mazar e Sharif i dåligt väder underskred piloterna lägsta höjd krafitg, missade banan och genomförde därefter en våghalsig lågflygning och lyckades så småningom landa. Befälhavaren var en äldre pilot med sina rötter i östkulturen.
Händelsen anmäldes av Försvarsmakten till Transportsyrelsen samt en begäran om förklaring sändes till det aktuella bolaget.
Vad svaret blev är inte känt.
Tilägg:
Intressant varför jag får kommentarer på ryska?
onsdag 31 mars 2010
Generalernas svarta vecka
Under en och samma vecka har tre olika generaler lyckats med att sabotera förtroende, trovärdighet och kasta bort en massa pengar.
Förtroendet saboterat därför att man, efter avslöjandet av den FV pilot som hade fuskat med läkarundersökningar under många år och samtidigt flög kungahuset och regering, inte bara lät avskeda piloten utan även sparkade dennes divisionschef. Ett beslut som, om det hade funnits någon konsekvens, borde ha gällt de flesta divisionschefer. Flygmedicins undermåliga kontrollsystem i kombination med "jag hade ingen aning" mentaliteten hos FM flygoperatörs högsta ansvariga borde ha lett till ett utkrävande av ansvar på en betydligt högre nivå.
Trovärdigheten saboterad, därför att man i den pågående rekonstruktionen med STRIL-systemet istället för att analysera och tänka efter, kallar till sig ett antal chefer inom STRIL och, efter en rejäl utskåpning, beordrar dem att åka hem och börja jobba. Att behandla vuxna officerare som om de vore beväringar på ett övningsfält under 70-talet är inte bara pinsamt, det är fruktansvärt underkänt.
En massa pengar bortkastade, därför att man har stoppat all vidareutbildning för de nyss examinerade helikopterpiloterna vilka nu ska gå i malpåse. Detta i en fas i deras utbildning där de behöver öva mycket. Allt för att hålla skenet uppe för NBG 11. Nu kommer det kosta stora summor för att så småningom åter grundutbilda dessa piloter. Oom de nu mot förmodan då är kvar i FM.
Generalernas svarta vecka med rekord i dåliga beslut under kort tid är ett faktum. Men det går att ändra på.
Gör tre pudlar, ta tillbaka den sparkade divisionschefen, be STRIL-personalen om ursäkt och försök istället att tränga in i problemet. Skaffa fram helikoptrar till NBG 11 på annat håll och låt eleverna få sin utbildning.
Tyvärr kommer detta aldrig att hända. den civilkuragen har inte dessa generaler. Ännu mindre förstår de att "pudla" skulle innebära att de återfick lite av den respekt de (kanske) trots allt hade tidigare samt även få möjlighet att ta bättre beslut.
Glad Påsk herrar generaler, ni har sett till att en stor del av era underställda inte får det.
Förtroendet saboterat därför att man, efter avslöjandet av den FV pilot som hade fuskat med läkarundersökningar under många år och samtidigt flög kungahuset och regering, inte bara lät avskeda piloten utan även sparkade dennes divisionschef. Ett beslut som, om det hade funnits någon konsekvens, borde ha gällt de flesta divisionschefer. Flygmedicins undermåliga kontrollsystem i kombination med "jag hade ingen aning" mentaliteten hos FM flygoperatörs högsta ansvariga borde ha lett till ett utkrävande av ansvar på en betydligt högre nivå.
Trovärdigheten saboterad, därför att man i den pågående rekonstruktionen med STRIL-systemet istället för att analysera och tänka efter, kallar till sig ett antal chefer inom STRIL och, efter en rejäl utskåpning, beordrar dem att åka hem och börja jobba. Att behandla vuxna officerare som om de vore beväringar på ett övningsfält under 70-talet är inte bara pinsamt, det är fruktansvärt underkänt.
En massa pengar bortkastade, därför att man har stoppat all vidareutbildning för de nyss examinerade helikopterpiloterna vilka nu ska gå i malpåse. Detta i en fas i deras utbildning där de behöver öva mycket. Allt för att hålla skenet uppe för NBG 11. Nu kommer det kosta stora summor för att så småningom åter grundutbilda dessa piloter. Oom de nu mot förmodan då är kvar i FM.
Generalernas svarta vecka med rekord i dåliga beslut under kort tid är ett faktum. Men det går att ändra på.
Gör tre pudlar, ta tillbaka den sparkade divisionschefen, be STRIL-personalen om ursäkt och försök istället att tränga in i problemet. Skaffa fram helikoptrar till NBG 11 på annat håll och låt eleverna få sin utbildning.
Tyvärr kommer detta aldrig att hända. den civilkuragen har inte dessa generaler. Ännu mindre förstår de att "pudla" skulle innebära att de återfick lite av den respekt de (kanske) trots allt hade tidigare samt även få möjlighet att ta bättre beslut.
Glad Påsk herrar generaler, ni har sett till att en stor del av era underställda inte får det.
Prenumerera på:
Inlägg (Atom)
Inlägg
